miércoles, 29 de enero de 2014

Buzón del Tuitorientador (8): "¿Le mando al optómetra?"

En esta nueva entrada, Mª José de Luis Flores, maestra de Audición y Lenguaje y psicopedagoga, nos envía un breve artículo en el que plantea serias dudas sobre ciertas intervenciones de algunos optómetras en alumnos con dificultades de aprendizaje. Su intención es abrir un debate constructivo y conocer la opinión de otros profesionales de la intervención psicopedagógica.



En el apartado de comentarios de esta entrada, se incluyen varias respuestas, como la de la neuropediatra Mª José Mas o la de Antonio Márquez, del Equipo de Visuales de Granada y miembro de nuestro equipo de tuitorientadores.


OrienTapas utiliza Pictos de ARASAAC Creative Commons BY-NC-SA
Entrada editada por el Equipo de "Tuitorientadores de Guardia" 
de Enero-Abril 2014

Última actualización: 27/01/2014 - 20:10 h

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14 comentarios:

  1. Me temo que hay muchos vendedores de humo que quieren sacar dinero de familias desorientadas. Me gustó el texto. Tenemos que ser más críticos cuando derivamos a un alumno.

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  2. Como neuropediatra que atiende a niños con dificultades en el aprendizaje no puedo estar más de acuerdo con tu texto.
    A menudo echo en falta este tipo de reflexiones, tan rigurosas, entre los profesionales de la educación y especialmente entre aquellos que atienden a la diversidad.
    El cerebro es un órgano que funciona como un todo, integra la información que recibe para construir la realidad. Al nacer debe desarrollar paulatinamente todas sus capacidades y madurar lentamente. La complejidad de sus estructuras y el largo tiempo que necesita para alcanzar este funcionamiento maduro dan una idea de lo delicado y preciso del proceso del neurodesarrollo. Estas circunstancias anatómicas y funcionales también nos permiten intuir que es relativamente fácil la aparición de factores que pueden interferir en el proceso, así como comprender la gran diversidad que tenemos los seres humanos. La dificultad está en discernir lo que es diferente pero con un funcionamiento funcional y adecuado, de lo que es diferente e impide el aprendizaje y la adquisición de capacidades.
    De ahí que no sea tan fácil como parece el diagnóstico de TDA-H y de otros problemas del aprendizaje, y de ahí que sea frecuente que estos problemas "coincidan" en una misma persona.
    Hace más de 40 años que la Academia Americana de Pediatría viene demostrando la ineficacia de las terapias visuales en el tratamiento de los problemas de aprendizaje escolar. NO hay NINGUNA evidencia de que los niños que reciben tratamientos visuales tengan mejor respuesta a los programas pedagógicos que los que no la reciben. Texto completo: http://pediatrics.aappublications.org/content/127/3/e818.full
    Con toda rotundidad, y basándome en las evidencias médicas conocidas, afirmo que las terapias oculares no tienen ninguna base científica en el tratamiento de los problemas del aprendizaje.

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  3. ¡Hola María José!

    Soy Antonio Márquez, uno de los encargados del área de atención a la diversidad de @Tuitorientador, y además, maestro del Equipo de Ciegos y Deficientes Visuales de Granada.
    La verdad es que es muy interesante el tema que nos planteas, a la vez que preocupante.
    En esta sociedad actual parece que todo está justificado si el fin último es el propio beneficio y lucro personal. Entiendo bien tu preocupación visto que siguen existiendo personas a las que no les importa vender terapias milagro para niños con discapacidad en su propio enriquecimiento.

    Para establecer una respuesta clara a la cuestión que planteas, deberíamos dividirla en dos bloques bien diferenciados según los aspectos de la propia consulta: por un lado tendríamos que aclarar el concepto de optometrista (u óptico como lo llamamos por aquí abajo); y por otro, hablar de la inexistente vinculación entre dificultades específicas de aprendizaje y problemas visuales. Toda la respuesta que te voy a plantear está siempre planteada desde un punto de vista puramente subjetivo y personal, aunque basado en la propia experiencia como “terapeuta” de niños con problemas visuales.

    Comencemos por el primero de los dos puntos. En el Equipo en el que trabajo es el oftalmólogo el único encargado de determinar los problemas y patologías visuales que tiene el niño, delimitando no sólo su agudeza visual, sino su funcionalidad y eficacia visual, rendimiento y pronóstico. Una vez delimitados sus problemas, es el óptico (optometrista) el que interviene, caso de ser necesario, para la prescripción de lentes que corrijan aquellos problemas visuales referidos a refracción, motilidad, etc. Pero no interviene en todos los casos o problemas relacionados con baja visión, llámense retinosis, retinopatía, stargard, escotomas, visión en túnel, cataratas…, y muchas otras que no precisan de la intervención del optometrista y que sin duda, dadas las teorías expuestas en tu artículo, tendrían un factor muy importante en la aparición y progresión de la dislexia o TDAH.

    Por tanto, el optometrista sólo debemos entenderlo como aquél que prescribe lentes para corregir algunos problemas oculares, y nunca un terapeuta visual, que dicho sea de paso, no es un término muy apropiado para el caso en tanto en cuanto la terapia se define como un tratamiento para una enfermedad, y los casos de patologías visuales no pueden ser considerados como “enfermedad”.

    Una vez que hemos delimitado este aspecto, el segundo de los bloques planteados puede que sea el más clarificador. En el texto que nos adjuntas nos hablas de la posibilidad de que el TDAH o la dislexia puedan explicarse mejor en un 70% de los casos, y según información extraída de algunas fuentes dudosas, por problemas visuales. Esto podría ser plausible, o al menos creíble si atendemos a un aspecto tan lógico y básico como que para leer tenemos primero que percibir el estímulo visual relativo a la grafía. Por tanto es bastante fácil argumentar que un niño que tenga dificultades en la lectura, éstas vengan precedidas por un problema en la identificación y discriminación de las formas relativas a cada una de las letras, alterando de forma grave la decodificación de las mismas y por tanto el proceso mismo de la lectura.

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  4. No obstante, para un análisis más exhaustivo del tema, debemos primero comenzar por analizar la definición propia de dislexia:
    Las dificultades lectoras son denominadas con frecuencia como “dislexias”. El “Manual de Atención al Alumnado con Necesidades Específicas de Apoyo Educativo derivadas de dificultades específicas de aprendizaje: dislexia” (CEJA, 2011), nos aclara que, desde la perspectiva educativa, la definición que más extensión está teniendo es la que identifica la dislexia como un trastorno específico del aprendizaje de la lectura de base neurobiológica, que afecta de manera persistente a la decodificación fonológica (exactitud lectora) y/o al reconocimiento de palabras (fluidez y velocidad lectora) interfiriendo en el rendimiento académico con un retraso lector de al menos dos años. Suele ir acompañado de problemas en la escritura. Se da en personas con un desarrollo cognitivo o inteligencia normal o alta. Es un trastorno que no puede ser explicado por discapacidad sensorial, física, motora o intelectual, ni por falta de oportunidades para el aprendizaje o factores socioculturales.

    La propia definición de dislexia excluye la discapacidad sensorial, pero no obstante entremos en valoraciones. Si el problema que deriva en dificultad específica de la lectura o dislexia proviniese exclusivamente de un problema visual, podríamos concluir que este problema se vería reflejado únicamente en una dislexia de superficie, donde el alumno manifestaría problemas en el reconocimiento de palabras o letras. En este tipo de dislexia los errores fundamentales que el lector comete son de percepción y discriminación viso-espacial. En este caso es la ruta visual, o léxica la que no funciona, por lo que el sujeto usa prioritariamente la fonológica. Estos disléxicos son capaces de leer cualquier palabra, o pseudopalabra, con tal de que se ajuste a las reglas de correspondencia grafema-fonema, aunque sea lenta y laboriosamente. Pero no pueden leer las palabras de pronunciación irregular, debido a la pronunciación "regularizada" e incorrecta que obtienen, que no se corresponde con ninguna palabra real. En castellano no hay ninguna palabra irregular, por lo que no sería un síntoma visible entre nuestra población de lectores.
    Es decir, el 90% de los niños españoles aprenden a leer por la ruta ortográfica, utilizando prioritariamente el almacén fonoarticulatorio, y por tanto dejando en un segundo plano el aprendizaje de la lectura por la ruta visual.

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  5. Otro argumento que sin duda tiene un peso substancial en esta respuesta hace referencia a que este tipo de argumentaciones que dicen que los problemas visuales pueden ser el detonante de los problemas en la lectura no se sustentaría de ninguna manera si atendemos a la población ciega.

    Según este tipo de argumentaciones el niño ciego tendría siempre un problema asociado al proceso de decodificación de la lectoescritura, y en mi propia experiencia puedo negar categóricamente esta afirmación. El alumno ciego puede adquirir una velocidad lectora similar al del vidente y obtener una puntuación bastante buena en ejercicios de comprensión lectora.
    Pero también podemos darle una vuelta de tuerca más. Si invertimos la cuestión y nos planteamos una duda en virtud de la afirmación de que los problemas visuales pueden ayudar a explicar los problemas de dislexia, esta duda quedaría así: Los niños con problemas visuales diagnosticados, ¿tienen siempre problemas de dislexia? Una vez más apelando a la propia experiencia acumulada, puedo confirmar que no existe una vinculación directa observable entre los problemas de baja visión y la dislexia. Tengo muchísimos alumnos con patologías visuales importantes que, una vez que son capaces de poner en práctica sus propias estrategias de eficiencia visual, sea con ayudas ópticas, ampliación de caracteres o cualquier otra adaptación, y logran reconocer los atributos perceptibles de cada una de las letras, éstos son capaces de leer adecuadamente sin presentar ningún tipo de error en la decodificación. Por tanto se pone de manifiesto que la dislexia, como apuntábamos en un principio, se debe a un problema neurológico que no puede ser explicado por una discapacidad visual.

    Así mismo, lo que planteas en tu pregunta relativo a la vinculación del TDAH con los problemas visuales, bueno aquí es que no entro ni siquiera en discutir que exista alguna relación inequívoca entre ambos, ya que no sé qué tienen en común problemas como la impulsividad, autocontrol, actividad motriz excesiva o falta de atención con la falta de visión. Si esto fuese así, nuestros alumnos con baja visión manifestarían alguno de estos signos, pero muy al contrario, los niños con problemas visuales suelen ser niños con bajo tono muscular, reflexivos y con un manifiesto control de la conducta derivado indiscutiblemente de la falta de feedback del entorno que estimule o incite a una actividad motriz excesiva, impulsividad o falta de autocontrol.

    Espero que mi respuesta refuerce tus sospechas…

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  6. Quiero iniciar mi respuesta dando las gracias a todos por vuestras aportaciones al debate, muy constructivas, oportunas y exhaustivas, que no hacen más que reforrzar mis convicciones y sospechas.
    Antonio, veo que estamos de acuerdo a la hora considerar al oftalmólogo como el único agente que deba encargarse de valorar y diagnosticar la presencia de patologías oculares o/y disfunciones en cuanto a eficacia y rendimiento visual y, finalmente determinar el pronóstico y las medidas que desde el momento de la detección se deban tomar.

    En efecto, en el texto no hago mención a la dislexia superficial y efectivamente es un aspecto a tener en cuenta, pero como bien dices en nuestro idioma apenas hay palabras irregulares y por lo tanto la incidencia de la sintomatología propia de este tipo de dislexia es inapreciable, y aún en el caso de que así fuese, no considero que deban ser estos especialistas lo que aborden estas dificultades.

    Siempre que leía ciertos argumentos “sentenciosos” en los que se considera lo visual como lo más determinante en los aprendizajes me preguntaba precisamente por los alumnos con discapacidades visuales graves y creía, con mis escasos conocimientos en el proceso de aprendizaje lectoescritor de este tipo de alumnos, que estos podrían alcanzar (con las estrategias y apoyos necesarios) un nivel de precisión, velocidad y comprensión lectora similar al de los niños videntes, por lo que estas afirmaciones no terminaban de convencerme. Y en relación a los problemas de convergencia, binocularidad y demás puedo hablar desde mi propia experiencia personal, porque yo misma tengo desde pequeña, estrabismo, amblioplía, nistagmus y miopía, entre otros problemas y, no he necesitado ningún tratamiento optométrico para superar mis estudios y estudiar lo que he deseado. Cierto es que cada individuo es distinto, pero “para muestra un botón”.

    En cuanto al TDAH, estuve casi dos años haciendo evaluaciones psicopedagógicas a este tipo de alumnos y, doy fe de que se trata de un cuadro muy complejo y difícil de diagnosticar que abarca muchos aspectos y múltiples variables, y que la mayoría no tienen NINGUNA relación con la visión.

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  7. J.T. (médico especialista en oftalmología infantil)31 enero, 2014

    Querida María José, después de la lectura de tu reflexión suscribo completamente tu opinión.
    Sin lugar a dudas hay problemas que exigen un manejo multidisciplinar, pero los especialistas en otorrino, oftalmologia y neurologia somos los que debemos descartar patologías. Una vez descartadas o detectadas hemos de colaborar con otros profesionales para el mejor trato posible de nuestros pacientes.

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  8. Después de haber dedicado 25 años a la orientación escolar, puedo decir que me he encontrado en numerosas ocasiones con niños con una inteligencia normal, que han presentado problemas en la lectoescritura. Una prueba que utilizaba y que me daba muy buenos resultados era el AEI (aptitudes escolares infantiles) de María Victoria de la Cruz y otros, en la que se evalúa el aspecto verbal, cuantitativo, orientación espacial, memoria auditiva y visomotricidad, dándonos una puntuación típica en la madurez lectoescritora; sin embargo, también observé en bastantes ocasiones que los niños presentaban una lateralidad cruzada de mano-ojo, que bajo mi punto de vista, tiene una importancia capital en dichos aprendizajes.

    Como quiera que se hace referencia o cierta crítica sobre la validad de determinados test parea evaluar la dominancia ocular. No me explico la dificultad en tal tarea, yo simplemente utilizaba un tubo de plástico que les decía que era un telescopio y que mirasen a través de él para decirme qué veían y también utilizaba cuando tenía dudas una simple hoja de papel con un orificio en el centro, que sujetándola con ambas manos les ordenaba se la acercasen al ojo para ver cualquier objeto.

    El problema, como siempre, no es detectar el problema y sí el tratamiento a seguir.

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    1. Estimado Fernando, primeramente agradecer la lectura del artículo y sus completas aportaciones.
      En relación al tema de la lateralidad cruzada lo que se plantea en el artículo no es una problemática en relación a las pruebas usadas para evaluar esta, dado que creo que la gran mayoría de los que nos dedicamos a trabajar con alumnos con dificultades de aprendizaje y su evaluación conocemos esas pruebas, sabemos aplicarlas e interpretarlas. La duda que plantea el artículo es si realmente existe dominancia ocular cuando no hay un problema visual. Según comenta algún oftalmólogo el sistema visual funciona en condiciones de binocularidad, es decir, ambos ojos trabajan a la vez, pero cuando le decimos al niño que mire por un agujero, se rompe esa binocularidad, porque no puede mirar con los dos ojos a la vez. Se pregunta si existe un ojo que domina sobre otro en las condiciones habituales del día a día (cuando vemos la tele, cuando leemos...) ¿existe un ojo dominante cuando leemos?. Lo normal es que los dos ojos trabajen a la vez y si hay un ojo que trabaja más que otro debemos descartar que haya un problema visual que provoque que un ojo trabaje más que otro. Seguramente los casos en los que usted pudo constatar lateralidad cruzada se hubiera tenido que hacer un estudio de las condiciones del sistema visual a fin de saber si existía alguna causa que explicara esa lateralidad cruzada.
      En cualquier caso, parece haber opiniones muy dispares con respecto a la influencia de la lateralidad cruzada en los aprendizajes.

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  9. Como quiera que dispongo de un material propio que utilizaba para asesorar al profesorado, lo intentaré transcribir en uno o varios comentarios:

    PROGRAMA PARA REEDUCAR LA ESCRITURA A NIÑOS CON LATERALIDAD CRUZADA

    Los alumnos con lateralidad cruzada ojo-mano (diestro de mano y zurdo de ojo o a la inversa) suelen encontrar en la escritura problemas para su dominio.
    Estos problemas o dificultades provienen de su bajo dominio visoespacial y de todos los elementos de la escritura relacionados con él.

    ACTIVIDADES:.
    Actividades previas.
    1. Actividades de esquema corporal:
    • Señalar, reconocer y nombrar cada una de las partes y detalles, en el cuerpo propio y en el de otro.
    2. Actividades de estructuración espacial:
    • Reproducir un modelo establecido teniendo como referencia puntos definidos del plano.
    • Reproducir un modelo simétrico a otro dado.
    • Reconocimiento de errores en dos dibujos semejantes.
    • Reconocer la posición que se tiene respecto a un objeto: a la derecha, izquierda, detrás...
    • Copia de modelos sin puntos de referencia.
    3. Actividades de coordinación dinámica manual:
    • Lanzar y tomar objetos, balones...
    • Tirar a un blanco situado a una distancia cada vez mayor.
    • Batir palmas a un determinado ritmo. Batir palmas y pitos alternativamente.
    • Abrir y cerrar la mano rápidamente.
    • Tocar cada dedo con el pulgar de la mano respectiva.
    • Coordinación de acciones:
    o Lanzar objetos con una mano y con otra.
    o Hacer construcciones con maderas o cubos.
    o Mantener un objeto en equilibrio en una mano mientras que con la otra se hace otra acción.
    • Realizar dibujos con los dedos, bien con pintura adecuada en papel grande, sobre arena o sobre la pizarra con el dedo mojado.

    Actividades de desarrollo.
    1. Actividades de refuerzo de la lateralidad en sí mismo:
    • Actividades sobre la mano dominante.
    o Repasar la propia mano dominante, contorneándola con un lápiz, coloreándola y picándola.
    • Actividades de ubicación de objetos y compañeros respecto a él.
    o Dados tipos de objetos situar un tipo a la derecha y otro a la izquierda.
    o Con los ojos cerrados identificar qué objetos están situados en la derecha y cuáles en la izquierda.
    • Ejercicios de ritmo que impliquen el uso de una parte (izquierda o derecha) a la orden del profesor.
    • Realizar recorridos, previamente marcados en el suelo, que impliquen giros, curvas, etc., hacia la izquierda y hacia la derecha.

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  10. 2. Actividades de refuerzo de la lateralidad en el espacio gráfico:
    • Actividades de enumeración de objetos que se encuentren a la derecha o a la izquierda del alumno.
    • Actividades de situar objetos respecto a otro objeto.
    • Actividades sobre el papel:
    o Localizar qué objetos hay a la derecha o a la izquierda de un río, etc.
    o Dibujar pequeños objetos a la izquierda y a la derecha de otro ya dibujado.
    • Actividades con pares de letras de simetría inversa:
    o Dada una lámina de letras localizar las que sean inversas de la "p", de la "b", etc.
    o Escribir parejas de palabras que comiencen por letras de simetría inversa: dame-bajo, pera-queso, etc.
    3. Actividades de refuerzo de la discriminación visual de los grafemas:
    • Actividades de constancia de la forma y percepción figura-fondo:
    o Asociar mediante flechas pares de grafemas iguales en una lámina.
    o Identificación de los grafemas que no tienen otros iguales en una lámina.
    o Seleccionar de entre muchos grafemas uno determinado.
    o En una lámina de grafemas de simetría opuesta localizar y señalar los que son iguales o desiguales a un modelo dado.
    o En un texto descubrir todas las letras iguales a un modelo.
    o Crucigramas.
    o Sopas de letras.
    4. Actividades de refuerzo de la coordinación visomanual:
    • Actividades de movimientos de los ojos:
    o Movimientos direccionales (hacia arriba, hacia la derecha, etc)
    o Movimientos con un solo ojo (mirar a través de un tubo, cerrar un ojo y mirar hacia un objeto...)
    • Actividades de picado:
    o Picado libre, sobre una línea, entre dos líneas, picado de figuras...
    • Actividades de rasgado:
    o Rasgado libre de papeles, rasgado a tiras(las tiras cada vez más pequeñas), composiciones con trozos de papel de distintos colores(collage)...
    • Actividades de recortado y pegado.
    • Actividades de pintura y coloreado.
    • Actividades de calcado y dibujo.
    • Actividades de reseguido de líneas, caminos y laberintos.
    • Actividades de modelado y plegado.
    • Actividades de ensartado y cosido.
    • Actividades de reseguido de dibujos.


    METODOLOGÍA:
    Es necesario tener en cuenta que el alumno/a con lateralidad cruzada no comprende los problemas que tiene a la hora de los aprendizajes en los que inciden los aspectos visoespaciales porque él no tiene conciencia de su singularidad respecto a los alumnos diestros.
    Las observaciones metodológicas que creemos necesario se deben tener en cuenta a la hora del aprendizaje de la escritura por parte de los alumnos con lateralidad cruzada son las siguientes:
    1. Se deben reforzar aquellos aspectos de la escritura en que observemos un mayor esfuerzo por su parte a la hora de realizarlos.
    2. Debemos reforzar sobre todo los aspectos de carácter espacial de la escritura, ya que en ellos es donde un individuo cruzado va a tener mayores problemas.

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  11. Como optico-optometrista mi opinión personal sobre tu reflexión es que también suscribo completamente tu opinión.
    Solo quería añadir que para tratar los problemas visuales acomodativos y binoculares, hay otras alternativas y muchos casos mucho mas efectivas que la Terapia Visual (TV), como por ejemplo prismas, bifocales, variaciones RX...
    Sobre tu problema visual, los miopes no tienen problemas de cerca, sino de lejos (la pizarra por ejemplo), pero existen los hipermetropes que es todo lo contrario, y esos pueden notar problemas al enfocar. Sobre el estrabismo ya instaurado como es tu caso, tampoco es de esperar, que te cause ningun problema de lectura.
    Solo una aclaracion para Antonio Márquez , los opticos-optometristas si que tenemos la capacidad para tratar con ayudas paliativas (vease microscopios, lupas, telescopios) los problemas de Baja vision.
    Sobre TDHA y dislexia no voy a entrar a discutir por mi desconocimiento del tema.

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    Respuestas
    1. Estimado Josep, muchas gracias por la lectura del artículo, la difusión, tu respuesta y los matices que en ella haces, sin duda son de gran interés.
      Conocía la diferencia entre miopía e hipermetropía, aún así, siempre es bueno recordar conceptos o clarificarlos para aquellos que no lo tengan claro.
      Como es lógico, y prudente por mi parte, no voy a entrar a valorar cuáles son las mejores alternativas en cuanto al tratamiento de los problemas binoculares u acomodativos puesto que las desconozco, pero tu matización es útil para que desde nuestro ámbito sepamos a qué atenernos cuando intentan "vendernos" ciertas cosas.
      En relación a lo que planteas del estrabismo, no comprendo a qué te refieres con "estrabismo instaurado", entiendo que te refieres a que en aquellos niños que ya tienen estrabismo cuando aprenden a leer (como yo), en principio, no tendrían por qué tener problemas, ¿es así?. Corrígeme, por favor, si no he entendido bien. Si es así, lo que comentas no hace más que confirmar mis sospechas hacia aquellos que afirman lo contrario a lo que tu nos explicas. Lo que si que está claro es que un estrabismo (ni otra condición visual) no causa dislexia ni TDAH esté instaurado o no. Si un niño tiene dificultades en el área de la lectoescritura como consecuencia de un problema visual, no podemos hablar de dislexia, porque la dislexia (ya sea superficial o profunda) es una dificultad para aprender a leer, habiéndose descartado previamente problemas sensoriales (visión y audición) e intelectuales, entre otros, por aquellos profesionales a los que les corresponde.

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    2. Estimada Maria José, perdona la tardanza.
      La mayoria de los estrabismos son adquiridos, no existian en el nacimiento. Muchos de los casos, sobre todo en la edad infantil o juvenil, no aparecen de repente, si no que siguen un proceso.
      Cuando por algún motivo, los dos ojos no estan alineados se ve doble, el cerebro intentara forzar la musculatura de los ojos para alinearlos y no ver doble. Eso provocara una serie de molestias (picor de los ojos, cansancio al leer, lacrimeo....). La Terapia Visual en este caso tendra como objectivo reforzar la musculatura para disminuir o eliminar las molestias.
      Ahora bien, si el problema con la alineación continua, el cerebro tiene otra solución para no ver doble: Eliminar la visión de un ojo.
      En este caso el estrabismo ya esta instaurado y no causa mas problemas, excepto que pierdes la estereopsis, la visión en 3D.
      Saludos

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